הזנה מלאכותית בסוף החיים

הזנה-מלאכותית

הזנה מלאכותית בסוף החיים

מאמר מקצועי

סיכום מאמר מאת עפרה גולן ושרון בסן/ רפואה ומשפט, גיליון מס' 31 – דצמבר 2004

תקציר

נושא ההזנה המלאכותית בסוף החיים שנוי במחלוקת. מחד זהו טיפול שנועד לספק לחולה את הצרכים הבסיסיים של מזון ונוזלים, שבלעדיהם לא ניתן להתקיים, וככזה אינו אלא משמר את החיים כל עוד הם נמשכים בדרך הטבע. מאידך, מתן צרכים אלה באמצעות צינורות וציוד רפואי נתפש כאמצעי מלאכותי להארכת החיים ויש הרואים בו טיפול רפואי ככל טיפול אחר. לפיכך, כאשר חולה נוטה למות והוא נמצא במצב בו טוב לו מותו מחייו, עולה במלוא חומרתה השאלה אם ההזנה הינה תחליף טכנולוגי להתנהלות הטבעית של הדברים, או שהיא מאריכה את החיים – או את תהליך המוות – באופן מלאכותי ובניגוד לדרך הטבע, כאשר אין לכך הצדקה מוסרית.

ההכרעה בסוגיה זו נדרשת לצורך ההערכה האתית של הראוי והבלתי ראוי, במיוחד ככל שהדבר נוגע לחולים שאינם כשירים להביע את רצונם, ולצורך הקביעה המשפטית של גדרי האסור והמותר בכל הנוגע להזנה מלאכותית בסוף החיים ולהפסקתה.

רקע רפואי – עובדתי

הזנה מלאכותית בסוף החיים ניתנת בדרך כלל לקשישים הסובלים מבעיות בליעה עקב מחלות זקנה שונות ויכולה להיות זמנית או קבועה. ישנן 3 צורות של הזנה מלאכותית:

  1. זונדה: צינורית דקה המוחדרת דרך האף לאורך הגרון והוושט אל תוך הקיבה, מתאימה לרוב לשימוש זמני.
  2. פיום קיבה (PEG): צינורית פלסטיק המוחדרת אל הקיבה דרך העור באמצעות אנדוסקופיה.
  3. הזנה תוך ורידית (TPN): שיטה להחדרת מזון נוזלי באמצעות מחט לתוך הוריד דרך צנתר מרכזי אשר מוחדר בד"כ באזור החזה ומגיע ישירות ללב. השימוש בשיטה זו הוא זמני.

תמיכה תזונתית תישקל עבור חולים אשר לא ניזונו מעל 5 ימים והבחירה בחלופה המתאימה ביותר תהיה לפי מצבם. להזנה מלאכותית עשויות להיות תופעות לוואי כאשר הנפוצה שבהן היא דלקת ריאות כתוצאה משאיפת מזון (אספירציה) ושכיחותה היא בטווח של 0%-66.6%, וסיבוכים אחרים אפשריים הם חסימה בצינור, נזילה או זיהום מקומי. אך מעבר לסיבוכים אלו הזנה מלאכותית עלולה לגרום להרגשת אי נוחות כמו למשל תחושת חנק, הגבלה בתנועה, קשירה למיטה (כדי למנוע את משיכת הצינורית החוצה) וכמו כן ישנם חולים אשר חשים הזנה מזוג זה מאריכה את סבלם ובכך למעשה ניזוקה איכות חייו של המטופל במקום לקבל סיוע (חסרונות אלו לא קיימים ב-PEG).

יצוין כי ישנן שיטות חלופיות להזנה מלאכותית אך באמצעות טכניקות האכלה יעילות ופחות חודרניות אך אלו דורשות יותר שעות כוח אדם וסבלנות ולא תמיד מתאפשרות.

מן ספרות הרפואית עולה כי חולים קומפיטנטיים על סף מוות מדווחים לרוב כי אינם חשים כלל רעב וצמא ולמעשה בתהליך הגסיסה לא נדרשים לגוף מזון ונוזלים וחסרונם אף מקל על התהליך. העדרם של אלו, בעיקר של נוזלים יגרום לפטירת החולה תוך זמן קצר.

המסקנה העולה מן המחקרים בנושא לגבי תועלת ההזנה המלאכותית היא כי זו אינה עולה ואינה נופלת מהזנה באופן טבעי הן מבחינת השפעתה על אורך החיים והן מבחינת השפעתה על מצבם הרפאי של החולים.

השפעת ההזנה על חולים דמנטיים

כיום דמנציה היא מצב מתקדם בלתי הפיך שבאופן בלתי נמנע יסתיים במוות, כאשר חולים במצב של דמנציה מתקדמת מפתחים לרוב קשיי אכילה. למרות השימוש הנרחב בהזנה מלאכותית בקרב חולים אלו לא קיים מידע מבוסס לגבי יעילותה בחולים דמנטיים. אחת ממטרותיה הכלליות של השנה מלאכותית היא ריפוי אך זו אינה רלוונטית עבור חולים דמנטיים ולכן על המטפלים לשקול מתי זו תהיה מיטיבה עבור החולה ומתי אינה אלא מאריכה את תהליך המוות.

השאלות האתיות העולות בהקשר להזנה בסוף החיים

מהי טובת החולה הנוטה למות? הזנה חיונית לחיים אך במידה והחולה מתייסר וההזנה מוסיפה על ייסוריו – ייתכן שטוב לו מותו מחייו. כאשר החולה כשיר לקבל החלטות נקבעת טובתו על פי הגדרותיו אך במידה ואינו קומפיטנטי שאלות רבות צריכות להישאל כגון:

  • במישור העובדתי – רפואי: האם ההזנה מועילה לחולה או מזיקה ובאיזו מידה?
  • במישור העובדתי – ערכי: מהי טובת החולה?
  • במישור הפרוצדורלי: מי מוסמך לקבוע את טובת החולה ועל סמך מה? משפחה/ צוות רפואי?
  • במישור האתי: כיצד ראוי לנהוג במצבים כאלו? האם הזנה מלאכותית היא טיפול רפואי או סיפוק צורך קיומי? האם יש להתערב במהלך הטבעי של המחלה?
  • במישור המשפטי: מהם גבולות המותר והאסור?

אחת המטרות הברורות של טיפול בסוף החיים היא caring: לדאוג לחולה ולתמוך בו, כשזו לעיתים באה לידי ביטוי בהאכלה החולה. הגישה המסורתית גורסת כי האכלה באופן מלאכותי היא הכרחית כחלק מהטיפול התומך ומנגד יש הטוענים שזו מבוצעת רק כדי להרגיע את מצפון המטפלים. עוד יש הטוענים כי מתן הזנה לא מבוקשת לחולים סופניים איננה מוצדקת לא רפואית ולא אתית ודווקא הפסקת ההזנה תקדם את רווחת החולה.

מטרה נוספת של הטיפול בסוף החיים היא שמירה על כבודו של החולה בשלב בו הוא נמצא ועד מותו. כאשר החולה כשיר להביע עמדתו בעניין הרי שיש לפעול לפי עמדתו אך כאשר אינו כשיר לכך הסוגיה הינה מורכבת יותר.

ההיסטוריה של דיון בנושא

עד תחילת שנות ה-80' הרעיון של מניעת הזנה מחולים סופניים נחשב בלתי מוסרי בעליל, אך באמצע שנות ה-80' החלה הפרקטיקה של מניעת הזנה לקבל תמיכה מרופאים וביואתיקנים וגישה זו אף התחזקה לאחרונה.

האם הפסקת הזנה נחשבת לגרימת מוות?

הפסקת הזנה יכולה להחשב כגרימת מוות אך ניתן להציע גם השקפה אחרת הגורסת כי סיבת המוות של החולה היא מחלתו ובכלל זה חוסר יכולתו לבלוע ובתי המשפט פסקו פסיקות שונות בנושא.

באלו נסיבות מותר להפסיק הזנה של חולה בלתי קומפיטנטי?

מדובר במצבים בהם החולה הוא במצב סופני, מחוסר הכרה באופן בלתי הפיך, מצב וגטטיבי או בהכרה אך ללא כישורים מנטליים. לצד פסיקות בית משפט בנושא במדינות שונות בישראל פורסמו 2 מקרים בלבד בנושא הפסקת הזנה בהם נבחן כל מקרה לגופו ובית המשפט הוסיף כי יש להסדיר שאלות שונות בחקיקה כמו מהן הנסיבות שבהן ניתן לראות את החולה כנותן הסכמה מודעת, היכן עובר הגבול בין הפסקת חיים אקטיבית אסורה בין הנסיבות שבהן מותר להשאיר חולה ללא טיפול ומי רשאי לייצג את החולה בפני בית המשפט כשאינו יכול לייצג את עצמו.

סיכום

הסוגיה של הפסקת הזנה לחולה הנוטה למות הינה סוגיה טעונה במיוחד מבחינה פסיכולוגית, רגשית וערכית. מתן הזנה ונוזלים שונה מטיפולים רפואיים אחרים גם בחוסר הבולט במידע אמין לגבי התועלת והנטל הטמונים בו לחולים בשלב הסופי של חייהם. בהיעדר מידע כזה, ומכיוון שההנחה הבסיסית היא שמזון ונוזלים, בכל שלב של החיים, הם צורך קיומי, קל מאד לגלוש להערכות באשר לכדאיות הקיום של חולים שאינם יכולים להביע את דעתם. מבחינה מוסרית, הערכות מסוג זה יכול אדם לעשות לגבי חייו שלו, אך בשום פנים ואופן אסור שתיעשינה עבור אדם אחר.

לפיכך יש למקד את הדיון בשאלה באיזו מידה יכול אדם להעריך מראש את כדאיות הקיום שלו אם יגיע למצב בו לא יהיה כשיר להביע את דעתו בדבר, ובאילו תנאים הנטל הכרוך בקבלת הזנה ונוזלים באמצעים מלאכותיים עולה על התועלת שבעצם הקיום במצב הנתון.

 

המאמר המלא:

עפרה גולן ושרון בסן/ רפואה ומשפט, גיליון מס' 31 – דצמבר 2004

 

Leave a Comment